TMU-TMS Transkraniyal Uyarım Tedavisi

TMU’nun açılımı Transkraniyal Manyetik Uyarım, TMS’nin açılımı ise Transkraniyal Manyetik Stimülasyondur. Bu iki kısaltma birbirinin yerine kullanılmaktadır. İkisi de tam olarak Türkçeleştirilememiş tek bir yöntemin adının kısaltmalarıdır.

Ayrıca tTMU veya rTMU gibi yazılımları da vardır. Buradaki küçük t’nin veya r’nin anlamı tekrarlayan (repetetive) demektir. Bu kısaltmaları gördüğünüzde, cihazın tipi, şekli, markası, modeli, görünümü ne olursa olsun bilin ki bu cihazları kullanan merkezler aynı işlevi gören cihazdan ve aynı tedavi yönteminden söz etmektedir.

TMS’nin Etki Mekanizması

Bu yöntem, manyetik olarak etki altına alınan belirli beyin bölgelerinin (korteksin) çalışmasının modüle edilmesi prensibine dayanmaktadır. Belli bir frekansta ve şiddette belirli süreler ve aralıklarla tekrarlayan bir biçimde manyetik bir odağın uyarımlarının korteksi etki altına alması, o bölgedeki sayısız birbiriyle ilişkili nöronların (sinir hücrelerinin) çalışma biçimlerini düzenlemektedir. Bu işleve nöromodülasyon da denmektedir. Bu düzenleme ilaçların yaptığı örneğin seratonin artışı gibi nörokimyasal değişimleri de ortaya çıkardığı bilinmektedir. Hastalıklarda bu sayede düzelmeler sağladığı düşünülmektedir.

Derin TMU-TMS

Bu yöntemin derin TMU veya bir diğer kullanılışıyla Derin tTMU gibi bir çeşidide vardır. Bu fark ana cihazın kendisinden kaynaklanmamaktadır. Cihazlar aynıdır. Fark manyetik alanın yani mıknatısın oluşturulduğu ve kafaya uygulandığı kaşığın (coil) biçiminden kaynaklanmaktadır. Aşağıda 8 şeklindeki kaşıklar arasındaki şekil farkını görüyorsunuz.

Derin tms kaşığının konkavlığı biraz daha fazladır. Konkavlık arttıkça derinlik yarım ila bir santim artırılabilirken iki halkanın manyetik alanlarının birbirine girişimi arttığı için odaklanma sorunu ortaya çıkmaktadır.

Derin Coil
Normal Coil

TMU da uygulanan manyetik alan odağının transkraniyal olarak (kafatasını geçerek) yaklaşık 3 cm derine kadar ulaştığı bilinmektedir. Derin TMU’nun ise manyetik odağı biraz dağılarak da olsa bu derinliğin 0.5-1 cm daha ötesine, yani derine taşıyabildiği bildirilmektedir.

Aralarında tedavi sonuçları açısından belirgin farklar olduğu konusunda bilimsel kanıtlar yok denecek kadar zayıftır. Korteksin kalınlığı beynin değişik bölgelerinde farklıdır ancak ortalama kalınlığı 0,15-0,5 cm arasındadır. Kafa kemiğimizin ve altındaki yapıların kalınlığı 1 cm ye ulaştığı düşünüldüğünde normal TMU yeterli derinliğe yani kortekse manyetik odağını ulaştırmaktadır. Ancak obsesif kompulsif bozukluk gibi bazı hastalıklarda yine de derin uyarımların daha etkili olabileceğine ait görüş kanıtlanmamış olsa da klinik olarak itibar görmektedir. Tedavi için manyetik alanın saçılan alan etkisini değil güçlü “Manyetik odağı” bugün için 3-4 cm nin ötesinde beynin çok derinlerine ulaştırmak mümkün gibi görünmemektedir. Gelecekte, teknolojik gelişmeler müsade ederse manyetik kaşıktan kaynak alan manyetizma odağının daha derinde oluşturulabilmesi başarıldığında beynin derin noktalarının uyarılmalarının gerçek sonuçlarını da göreceğiz, bugün değil.

Hangi Hastalıklarda Etkili

Burda TMU kısaltmasını Türkçe’ye daha yakın olduğunu kabul ederek kullanmaya devam edeceğim. Peki TMU nedir? TMU 1980 li yıllardan beri bilinen ve üzerinde çalışılan bir tedavi yöntemidir. Özellikle depresyon, bipolar bozukluk gibi hastalıklarda etkili olduğunun ortaya çıkması birkaç on yıla ulaşsa da hastalıklarda etkinliğinin resmi olarak onaylanması çok eskilere dayanmaz. Bu tedavi yönteminin etkinliğini uluslararası kredisi yüksek olarak kabul edilen FDA 2008 yılında dirençli depresyonlarda onaylamış 2010 yılında ise tedavi rehberlerinde yer almaya başlamıştır. Rehberlerde dirençli depresyonlarda önerilmektedir. Deneyimlerim bipolar bozukluğun hem depresif fazında hem hipomanik, manik disforik fazında etkili olduğu yönündedir. Bipolar endikasyonu kanada ilaç ve tadavi dairesi tarafından da kabul görmüştür. Depresyonun ve bipoların dışında etkili olduğu düşünülen durumlar aşağıdadır.

  • Bağımlılık
    • Alkol Bağımlılığı
    • Sigara Bağımlılığı
    • Kokain Bağımlılığı
  • Şizofreni
  • Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB)
  • Erişkin Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu
  • Diğer bazı psikiyatrik hastalıklar
  • Parkinson hastalığı, bazı diğer hareket bozuklukları, inme ve felçler, migren başağrısı, kulak çınlaması gibi pek çok nörolojik durumda da iyi sonuçlar verdiği düşünülerek kullanılmaktadır. Ancak bu hastalıklarda onay henüz almamıştır.

Neden Dirençli Depresyon’da Etkili Deniyor

Burada dirençli depresyon notunun düşülmesinin nedeninden söz etmek gerekir. Neden TMU, dirençli depresyonlarda etkilidir notuyla tedaviye sokulmuştur?

Bilim sistematiği ve tıbbi etik yeni bir tedavi yöntemini piyasaya sürmeden önce yapacağınız çalışmalarda insan üzerinde, elinizdeki kabul gören tüm tedavi seçenekleri tükendiğinde deneyebilirsiniz demektedir. Dolayısıyla FDA gibi kurumlar, bilimsel olduğu kadar tıbbi etik değerlere de dikkat etmek durumunda olduklarından bu cihazın da bilimsel çalışmalarda ilk denemelerinin dirençli depresyonlarda (yani en az üç ilacın ardıl olarak yeterli dozlarda ve yeterli sürelerde kullanılmasına rağmen depresyonun düzelmediği vakalarda ve kişisel onay alınarak) kullanılabileceğini söylemiştir. Yapılan çalışmalarda da TMS dirençli depresyon vakalarında denendiğinden bu vakalarda etkili olduğu görülmüştür.

Bu kural sadece TMS için geçerli değildir. Bu durum hasta hakları açısından önemlidir. Elimizde geçerliliği kanıtlanmış yöntemler varken hastaların henüz etkinliği kanıtlanmamış bir yönteme veya ne olduğu belli olmayan bir ilaca yöneltilmemesi gerekmektedir. Her hastanın hastalıkları için öncelikle geçerli tedavi yöntemlerini denemeye hakkı vardır.

Henüz yeni geliştirilmekte olan bir yöntemin bilimsel çalışmalarda etkili görünse de bu süreçten geçmesi gerekmektedir.

Bu noktada dikkat edilmesi gereken husus şudur: Dirençli depresyonlarda etkili notundan yola çıkarak TMU dirençli depresyonlarda etkili ama diğerlerinde etkili değildir gibi bir sonuca ulaşmamalıyız ama aynı zamanda dirençli depresyonlarda bile etkinse hepsinde etkilidir gibi bir sonuca da ulaşmamalıyız. Bu yöntem onayını dirençli depresyonlar üzerinden almış olsa bile etkinlik olgudan olguya değişir.

Yan Etkileri

Çok önemli bir yan etkisi yoktur. Manyetik alan uygulayan başlığın (coil) kafaya dokunduğu bölgede bir ağrı yaygın olmayan yan etkilerden biridir. Yaygın rastlanan bir yan etkisi yoktur. 10000-30000 de bir epilepsi nöbeti oluşturabileceği iddia edilse de bu konuda bilimsel bir uzlaşıya varılmamıştır.

Hangi Durumlarda Yapılmaz

Yine de bu yöntemi uygulamak için hastaların ağır bir beyin travması geçirmemiş olması, beyinde bir metal (stent, klips, şarapnel parçası) taşımaması, kalp pili gibi bir aygıtı vucudunda taşıyor olmaması gerekmektedir. Benim deneyimlerim hastaların sedatif hipnotik, örneğin diazepam türevi ilaçların (xanax, ativan, nervium gibi) etkisi altında olması tedavi sonuçlarını olumsuz yönde etkilediği yönündedir. Bu sebeple bu ilaçların bırakılması gerekmektedir.

TMU İlaçlarla Birlikte Alınabilir mi?

TMU ilaçlarla ve psikoterapiyle birlikte alınabilir. Hatta birçok hastada tercihimiz bu yöndedir.

TMU İlaç Gereksinimini Azaltabilir mi?

TMU ilaç gereksinimini azaltabilir. Klinik deneyimlerim tedavide belli bir aşamadan sonra ilaç gereksiniminin azaldığını göstermektedir. Literatür de bunu desteklemektedir.

TMS’yi Nerede ve Nasıl Yaptırırım?

Ankara’da Hacettepe, Gata, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalları’nda bu cihazdan deneysel maksatlı bulunmaktadır. Bu üniversitelerin bu klinikleriyle bağlantı kurduğunuz takdirde bu tedaviden muhtemelen araştırmalara dahil olmak koşuluyla yararlanma olasılılığınız vardır. Ankara’da bugün için bir iki özel merkezde bu cihazdan bulunmaktadır. İnternet üzerinden yapacağınız taramalarla bu merkezlere ulaşabilirsiniz. Prof. Dr. Oğuz Berksun’un merkezi Ankara’da bu konudaki ilk özel merkezdir. Dr. Oğuz Berksun’un muayenehanesine üst kısımdaki menüde yazara ulaşın linkini tıklayarak ulaşabilirsiniz. Bir diğer merkez Erdem psikiyatri merkezidir. Bu merkez de TMS cihazını tedavilerinde kullanmaya başlamıştır.

İnternette Dolaşan Safsatalar

İnternette dolaşan TMU belleği temizler sıfırlar gibi bilgiler yanıltıcı ve spekülatif bilgilerdir. İnternette TMU ile ilgili bu tip pek çok bilgi bulabilirsiniz. İnanmayınız. Etkili bir yöntemdir denenebilir bazı durumlarda mutlaka denenmelidir ama her tedavi için olduğu gibi mucizevi bir etki beklememek gerekir. Bu uyarı her tedavi için geçerli olduğu üzere mucizevi bir etki olmayacağı anlamına da gelmez.

Bu konuda merak ettiğiniz şeyler olursa muayeneniz sırasında sorabilirsiniz.